TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Foie: transplantation hépatique

La transplantation hépatique a connu un essor considérable grâce à l’entrée en scène, dans les années 1980, de la ciclosporine comme agent immunosuppresseur, ainsi qu’à une meilleure définition des indications, à l’introduction de nouvelles techniques chirurgicales, à une meilleure approche des problèmes postopératoires. Actuellement, la transplantation hépatique est, dans les centres expérimentés, un acte parfaitement maîtrisé. Elle constitue, chez l’adulte, le traitement des maladies du foie au stade terminal. En effet, faute de foie artificiel, seule la transplantation hépatique peut guérir un patient souffrant d’insuffisance hépatique terminale.

Chez l’enfant, la transplantation hépatique donne d’excellents résultats, lui permettant, dans la plupart des cas, de réintégrer le milieu social, de rattraper le retard staturo-pondéral, d’effectuer la puberté et de mener une vie normale. Il est essentiel de transplanter l’enfant avant l’apparition d’une dénutrition ou d’une insuffisance hépato-cellulaire. Dans la mesure du possible, il est préférable de greffer un enfant après l’âge de un an ou lorsqu’il pèse au moins 10 kilos, après lui avoir fait suivre un programme de renutrition préalable. L’atrésie des voies biliaires extrahépatiques est la plus fréquente des hépatopathies de l’enfant. Il s’agit de l’absence congénitale, totale ou partielle, de la voie biliaire principale; elle évolue à terme vers la cirrhose biliaire. Le premier traitement est une intervention chirurgicale qui essaye de rétablir le flux biliaire (portoentérostomie ou opération de Kasaï), effectuée avant l’âge de trois mois, dont le taux de succès à court terme est de 50 p. 100. La transplantation est indiquée en cas d’échec immédiat ou retardé de l’opération de Kasaï. La survie après transplantation hépatique atteint 90 p. 100.

Technique chirurgicale

La transplantation est habituellement réalisée à partir d’un donneur cadavérique. Dans certains cas rares (essentiellement lorsque le receveur est un enfant), la transplantation peut être réalisée à partir du don d’un donneur vivant. Dans tous les cas, il s’agit d’un parent très proche, le plus souvent le père ou la mère. Une partie du foie du donneur est prélevée lors d’une intervention chirurgicale puis mise en place chez le receveur. Le foie du donneur régénère toujours, mais ce type d’intervention ne peut être effectué qu’en fonction de règles éthiques strictes.

La transplantation hépatique orthotopique est le type de transplantation réalisé le plus communément dans le monde. Elle consiste à faire l’exérèse totale du foie natif malade et à le remplacer par un greffon en position orthotopique, c’est-à-dire à la même place. Entre le moment où le foie natif est enlevé et celui où le greffon sera mis en circuit avec l’appareil circulatoire de l’opéré, autrement dit réanastomosé, le patient est en “anhépatie”. Pendant la phase d’anhépatie, les vaisseaux sont clampés, et, si la tolérance est médiocre, un shunt veino-veineux extracorporel entre la veine porte, la veine cave inférieure, d’une part, et la veine cave supérieure, d’autre part, est mis en place. Le greffon une fois installé, les structures vasculaires et biliaires entre le donneur et le receveur sont réanastomosées.

La transplantation hépatique hétérotopique consiste à laisser en place le foie natif et à placer le greffon en position hétérotopique. Cette intervention permet d’éviter l’ablation du foie natif. Cependant, la mise en place du foie en position hétérotopique pose plusieurs problèmes, notamment un problème de place dans l’abdomen si le greffon est trop gros; l’apport de sang veineux portal doit être suffisant, ce qui oblige à faire dériver une partie du sang portal du foie natif vers le greffon.

La transplantation hépatique auxiliaire orthotopique consiste à laisser le foie natif, mais en faisant une hépatectomie partielle, et à mettre le greffon en position orthotopique à la place du foie enlevé. Dans presque tous les cas, le greffon doit être réduit pour pouvoir être placé. Cette intervention a un intérêt dans les insuffisances hépatiques aiguës, l’espoir étant que le foie natif régénère, ce qui permettrait d’enlever ultérieurement le greffon après qu’il a rempli son rôle d’assistance.

Afin de pallier le manque de greffons pour les enfants, il est possible de réaliser une réduction d’un greffon d’adulte qui sera placé en position orthotopique. Cette transplantation d’un foie réduit est fréquente chez l’enfant et donne des résultats comparables à la transplantation orthotopique d’un greffon entier.

La transplantation d’un foie partiel consiste à séparer le greffon en deux parties qui peuvent être transplantées à deux receveurs. L’un des receveurs doit être un enfant ou un adulte de petite taille. Cette intervention est techniquement plus difficile.

La transplantation hépatique est réalisée habituellement en groupe sanguin ABO identique ou compatible. L’utilisation de greffons incompatibles est réservée aux transplantations d’urgence, principalement dans le cas des hépatites fulminantes. Le typage HLA du donneur et du receveur est effectué, mais n’est pas pris en compte dans la réalisation de la transplantation hépatique car il n’a apparemment que peu d’influence sur la survie du greffon. La fréquence du rejet aigu histologique est élevée, atteignant 80 p. 100 au septième jour post-transplantation, mais seulement 35 à 50 p. 100 des patients nécessiteront un traitement spécifique antirejet.

Immunosuppression en transplantation hépatique

Les immunosuppresseurs utilisés en transplantation hépatique sont nombreux:

– Les corticoïdes sont utilisés en prévention et en traitement du rejet de greffe et sont administrés pour le long terme. Dans certains cas, les corticoïdes peuvent être arrêtés après quelques mois ou quelques années.

– L’azathioprine est utilisé uniquement en prévention du rejet de greffe. Il peut l’être pour le long terme mais ne l’est pas dans le traitement du rejet de greffe.

– La ciclosporine a révolutionné la transplantation hépatique par sa puissance immunosuppressive. Elle est utilisée pour la prévention du rejet et pour le long terme.

– L’orthoclone OKT3 est un anticorps monoclonal dirigé contre les lymphocytes T porteurs du récepteur CD3 impliquées dans le rejet. L’OKT3 peut être utilisé en traitement du rejet aigu ou en prévention du rejet de greffe, mais il ne peut l’être pour le long terme.

– Le sérum anti-lymphocytaire (SAL) est un anticorps monoclonal utilisé soit en traitement, soit en prévention du rejet. Il ne peut pas être utilisé pour le long terme.

– Le FK506 est un immunosuppresseur (en investigation) dont le mode d’action s’apparente à celui de la ciclosporine.

Suites opératoires

Le traitement antirejet . L’immunosuppression est habituellement une double association ciclosporine-corticoïdes ou une triple association ciclosporine-corticoïdes-azathioprine. Le rejet aigu est habituellement traité par de fortes doses (bolus) de corticoïdes. En cas d’échec, le rejet est traité par l’OKT3, le SAL ou le FK506. En pratique clinique, le rejet aigu se manifeste habituellement à partir du cinquième jour postopératoire. Le rejet de greffe est suspecté cliniquement à partir de signes non spécifiques tels que la fièvre, l’asthénie et, biologiquement, en cas d’élévation des enzymes hépatiques. La baisse des facteurs de coagulation est un élément témoignant de la sévérité du rejet. La biopsie hépatique fera le diagnostic et guidera le traitement grâce auquel, dans la majeure partie des cas, le rejet sera contrôlé. C’est seulement dans 5 à 10 p. 100 des cas que l’évolution se fera vers la chronicité. Celle-ci se manifeste essentiellement par un ictère. Le traitement du rejet chronique est la retransplantation hépatique. Les risques de rejet sont maximum dans le premier mois qui suit la transplantation hépatique. Ensuite, un état de tolérance partielle va s’installer, mais il sera nécessaire de maintenir une immunosuppression, même faible, tout au long de la vie.

Les complications postopératoires éventuelles . En dehors du non-fonctionnement primaire du greffon, qui conduit à une retransplantation hépatique d’urgence, les principales complications techniques sont biliaires (sténose de l’anastomose biliaire ou fuite biliaire) et/ou vasculaires (la thrombose de l’artère hépatique, la rupture artérielle ou la thrombose de la veine porte).

L’infection est la complication principale dans le premier mois après la transplantation. Les complications bactériennes, représentées majoritairement par les septicémies et les pneumopathies, touchent plus de 40 p. 100 des patients. Les infections virales sont représentées essentiellement par l’infection à cytomégalovirus. Elles sont actuellement bien contrôlées par un antiviral: le Ganciclovir.

Le devenir du transplanté . Le but de la transplantation est de guérir le patient de son hépatopathie, de lui donner une qualité et une espérance de vie normales. Le transplanté reste cependant soumis à un traitement immunosuppresseur à vie qui entraîne une plus grande sensibilité du malade aux infections et favorise des complications telles que l’hypertension artérielle, l’ostéoporose, le diabète, ainsi qu’un risque plus élevé de cancers. Le patient transplanté doit donc subir un bilan hépatique, car il est également exposé au risque de récidive de certaines hépatopathies, comme dans le cas des hépatopathies virales et des cancers du foie. Sa surveillance doit être la plus souple possible, et le traitement qu’il reçoit le plus léger possible afin de lui assurer une meilleure qualité de vie (le taux de survie des patients, tous groupes confondus, est, pour la survie à 5 ans, de 70 p. 100 et, pour la survie à 10 ans, de 65 p. 100); ainsi, la plupart peuvent mener une vie normale et reprendre un travail.

● Transplantation hépatique synonyme de greffe de foie.

Encyclopédie Universelle. 2012.